Contamination psychique du corps soignant en soins palliatifs

Marc GUIOSE

 


 

Sur ce thème de la « souffrance du corps », je souhaiterais aborder avec vous cet après-midi une forme de souffrance que l’on peut voir apparaître dans le corps soignant. J’ai pensé bien sûr que cela pourrait vous intéresser. Je vous parlerai de ceux que je côtoie à longueur d’année dans le cadre d’une unité de soins palliatifs. Les soignants forment un groupe, lequel groupe, comme le font remarquer Anzieu et Kaës(1974), est métaphoriquement constitué de membres qui font corps. Pierre Bourdieu2(2001) observe des caractéristiques immunitaires groupales présentes dans certains rassemblements politiques, tout particulièrement chez ceux qui historiquement se sont retrouvés le plus souvent dans l’opposition.

Ces derniers se seraient constitués des « défenses immunitaires », selon ses propres termes, qui s’activeraient automatiquement en présence de certaines idées émises par les partisans du camp politique adverse. Immunité acquise qui viendrait à s’émousser au fil du temps pour peu que ce groupe ait été en contact avec le pouvoir. Un groupe pourrait donc, sur le modèle organique, développer certaines défenses immunitaires. Celles-ci seraient propres à lutter contre ce qui est repéré comme une agression par un organisme extérieur reconnu comme dangereux.

Mon intervention consistera à mettre en évidence ce que j’ai nommé, pour l’occasion, des phénomènes de contamination psychique. En référence au corps propre et à son système de défenses immunitaires qui luttent contre ces agressions externes. Ceci à travers certaines observations quant aux soignants dans leurs relations aux malades, à la maladie et, somme toute, à la mort. Nous verrons comment au sein même des soins palliatifs, mouvement qui prône un idéal de vie intégrant la mort à part entière, l’inconscient œuvre pour reléguer cette réalité intolérable dans les oubliettes.

Commençons par cette observation inopinée au détour d’un couloir. Je croise M., un soignant du service qui parle avec sa surveillante. Ce jeune homme paraît marcher avec difficulté. Je m’inquiète de son état, il me décrit des douleurs dans le dos qui n’ont cessé de s’accentuer toute la matinée et qui l’obligent à aller consulter en urgence son médecin. Sous forme de boutade, son cadre infirmier renchérit en disant qu’ « évidemment M. pense que ça ne peut pas être un simple lumbago, il y a sûrement un cancer là dessous […] nous sommes tous comme ça, dès que l’on est souffrant c’est tout de suite l’idée du cancer qui vient en premier […] ». A son sourire, M. paraît acquiescer.

Cette pensée insidieuse qui nous fait craindre d’avoir attrapé le cancer, je l’ai rencontrée même chez le cancérologue le plus averti, et ce, pour peu qu’une douleur importune se manifeste dans le corps : un corps soignant contaminé par le virus du cancer, qui surgirait au moindre signe d’affaiblissement. Il semblerait que pour que cette idée surgisse il faille des amorces, des signes qui réveillent cette pensée, des signes de ressemblance avec ce que l’on voit tous les jours chez les malades. Reconnaître qu’il y a là quelque chose de semblable entre le patient et moi le soignant, telle que la douleur et sa localisation : pour une douleur d’épaule / cancer des poumons, pour une douleur dans le bas du dos / cancer des reins …etc. Rappelons nous bien le contexte : dans une unité de soins palliatifs, la maladie la plus présente, celle que l’on fréquente le plus est le cancer, sous toutes ses formes. Le symptôme qui préoccupe le plus, qui est au centre de toutes les attentions, est la douleur.

Voilà bien un symptôme déroutant : la douleur. Celle-ci a la spécificité d’être un amalgame de sensation et d’émotion3, cette douleur totale (« total pain »), concept omniprésent dans la culture des soins palliatifs. L’histoire veut que Cicely Saunders, une des grandes figures des soins palliatifs, interrogeant une patiente sur sa douleur, s’est entendu répondre « […] ma douleur ? Mais tout est douleur ! […] ». Dès lors, nous ne pouvons plus entendre la douleur séparée de la souffrance. Comme chez ce patient, en phase palliative du cancer, pour lequel aucune dose ni inter-dose d’antalgique, ne semble venir à bout de sa douleur. Au soignant qui lui propose d’en parler, il pourra dire : « c’est comme un muscle tendu à se rompre, ça va claquer, ça va claquer […] ». Subtile sensation qui sait exprimer les tourments affectifs les plus indicibles. Comment articuler une émotion pour beaucoup imprononçable ? Comment crier que l’on a peur de cette mort si proche, lorsque nos défenses nous l’interdisent ?

Alors, chez les soignants, qu’est-ce que dit ce corps que l’on sent douloureux et que l’on pense cancéreux ? Qu’est-ce que cette sensation exprime comme émotion ? Il paraît que lorsqu’on attrape froid, on peut attraper la mort. Peut-être alors qu’un événement, une situation qui nous « refroidit », celle dont on dit qu’on est « pas très chaud pour l’affronter », peut aussi nous faire craindre d’attraper la mort.

Il est en effet des situations de tiraillement intérieur que les soignants évoquent en groupe de parole et dont je souhaiterais vous parler ici.
Ecoutons cette soignante :

« J’ai fait le W.E. avec ma collègue A. qui ne peut plus rentrer dans la chambre de Monsieur B. tellement elle se sent mal à l’aise avec sa femme. J’ai moi-même eu des difficultés avec cette dame. Je sens en elle une grande suspicion, quand je pose une perf., elle me demande toujours ce que c’est en me mettant en garde contre une dose trop importante de produit. Elle compare toujours à l’ancien hôpital dans lequel était hospitalisé son mari, car là-bas elle était persuadée que l’équipe voulait l’euthanasier et elle suspecte qu’il se passe la même chose ici.

Mme lance des propos qui n’ont ni queue ni tête, je la sens angoissée, éparpillée, je n’ai aucune prise sur elle. D’autant que tout est violent dans ses propos et que j’ai du mal à lui faire entendre raison, je n’y arrive pas. Quand je m’approche d’elle, je suis craintive car je sais que ce sera épuisant. Je suis parti en W.E. avec quelque chose en moi de désagréable, elle m’a éclatée, j’étais mal. Le soir chez moi je n’ai rien fait, j’étais sonnée, l’envie de rien, je ne faisais rien, je ne pouvais pas ».

Inutile de préciser qu’il s’agit de soignantes aguerries, qui se sont maintes fois frottées à des situations difficiles. Nous les voyons ici dans l’évitement d’une chambre dans laquelle elles savent rencontrer une situation relationnelle insupportable. Nous voyons surtout les effets de cette rencontre, qui peuvent s’entendre sous la forme d’une contamination. En effet, cette soignante repart chez elle avec l’angoissant « éparpillement » de la femme du malade qui l’a « éclaté ». Situation de vases communicants où quelque chose de l’un s’est déposée dans l’autre.

Nous pouvons voir à l’œuvre ce mécanisme d’identification projective décrit par les auteurs kleiniens. La projection chez la femme du patient est claire, celle-ci suspecte chez l’autre ce sentiment qu’elle ressent en elle sans pouvoir le penser. Dès lors, la suspicion de vouloir euthanasier son mari peut être comprise comme la projection de son sentiment ; sentiment si couramment exprimé par ces familles épuisées par l’accompagnement de leur malade: «[…] il faut que cela se termine, voir mon mari dans cette situation est insupportable. Tantôt il va mieux, l’espoir renaît, le lendemain il est agonisant, c’est insupportable, il faut que ça cesse […] ». En effet, nous savons comment cela va cesser, la mort guette.

Cette pensée ambivalente chez le proche du malade est informulable dans sa dimension haineuse. Pourtant le grief est grand, à la mesure de l’amour et de l’attachement pour celui qui part, parce qu’il nous quitte, nous abandonne à notre solitude, tout en pratiquant ce jeu macabre du type « coucou, je suis encore là ». Il n’y a alors d’autre solution que de cliver et projeter cette pensée qui veut éliminer ce qui fait mal (« il faut que ça cesse ») sur les soignants. Vous-même qui m’écoutez, peut-être êtes vous compatissant pour cette femme aimante qui perd son mari et qui le défend telle une lionne contre ces soignants qui lui veulent du mal. Quelle confusion ! Les soignants eux-mêmes n’en sont pas moins compatissants.

Cette femme les horripile et pourtant ils sont tout plein de compréhension, jusqu’à s’offrir de tout leur cœur, entendez par là souffrir dans leur cœur. L’identification est rapide, facile, incoercible. Il suffit de s’approcher pour être contaminé par l’angoisse de perte de cette femme bientôt coupée de sa moitié, « éparpillée » nous dit-elle. L’inconscient ne fait pas dans le détail, la perte c’est la mort, une mort violente, à l’image de ce qu’exprime cette femme par son agressivité. Il s’agit bien d’une angoisse de mort, qui s’est transmise tel un virus.

Pour que la contamination soit opérante, il faut être mis en contact. Remarquons tout de suite avec A. Rey que l’étymologie latine des termes « contagion » ou « contamination» a à voir avec le mot tangere : « toucher ».

Il est bien question d’être touché émotionnellement. Touché par la violence de l’angoisse archaïque de cette femme, qui éclate tout. Touché par la force de ce représentant de la pulsion de mort qu’il faut contenir jusqu’à l’emporter chez soi. Se faire violence pour rentrer dans cette chambre que l’on voudrait éviter. Contenir sa propre violence pour ne pas répondre de façon symétrique à la violence par la violence. Rendez-vous compte, il n’y a pas de plus grande violence que celle qui consiste à suspecter un soignant engagé dans les soins palliatifs de désirer pratiquer l’euthanasie. Touché ! La situation est tellement intolérable que le soignant, lui aussi, voudrait secrètement « que cela cesse ! ».

Horreur que cette mise en accusation de gens si remarquables ! Ils le sont et toute ma considération leur est acquise. Il n’en reste pas moins que l’ambivalence est profondément humaine et que la leur est mise à rude épreuve. Des affects d’autant plus ambivalents que, comme le montre l’exemple précédent, ils sont contaminés par l’ambivalence de la femme du patient. Je vous propose d’observer encore plus clairement cet aspect de contamination des soignants par l’ambivalence des patients :

L’équipe est épuisée, tous se plaignent de l’attitude insupportable d’une patiente qui les appelle toutes les dix minutes. A chaque appel, celle-ci se plaint d’inconfort ou de douleurs. Ils reconnaissent tous qu’elle est un peu confuse et que son angoisse est majeure. Ce qui est insupportable c’est que, quoi qu’ils fassent, elle n’est jamais satisfaite. Pire, avant même qu’ils ne lui proposent quoi que ce soit, elle leur dit qu’ils sont des incapables et qu’ils ne peuvent rien pour elle5. Une infirmière dira combien elle trouve cette femme méchante : « […] j’ai même peur de son regard, un regard démoniaque. J’y lis (lie) qu’elle me suspecte de vouloir lui faire du mal. Quand je lui fais une interdose, elle m’observe comme si j’allais en finir avec elle.

Le pire c’est qu’avec les médecins elle est tout sourire […] ». Finalement, les plaintes douloureuses manifestent une telle angoisse qu’en accord avec le médecin une sédation est décidée (hypnovel). En effet, il n’y a pas d’intérêt à donner à cette patiente plus de morphine, sauf à lui faire courir un risque déraisonnable. Le médecin conseille alors d’administrer l’hypnovel pur, pour que l’apaisement soit plus rapide. L’infirmière qui exécute ce geste, qui va endormir la patiente, prend pourtant l’initiative de diluer ce produit, de ne pas le donner pur. A ma question, elle répond qu’elle ne sait pas pourquoi.

Vous l’aurez compris, à travers le besoin de diluer ce produit cette infirmière montre toute la pensée ambivalente qu’il y a dans son geste. Le clivage entre bon médecin et mauvaises infirmières, ainsi que la projection de fantasmes haineux sur les soignants ont fini par persuader ceux-ci qu’ils étaient potentiellement mauvais. Ce geste qui va mettre fin aux plaintes de cette femme, va aussi mettre fin aux tourments de l’équipe qui subit ces attaques haineuses. Les soignants eux aussi pensent secrètement qu’« il faut que ça cesse ». Cette pensée a besoin d’être diluée pour ne pas laisser voir le désir de mort qui affleure à la conscience. La divalence de la patiente, ce clivage qui fait que les médecins sont accueillis avec le sourire et les infirmières et aide-soignants suspectés d’être des vecteurs de mort, ont contaminé les soignants qui doivent lutter contre leurs sentiments ambivalents vis-à-vis de cette malade.

Les patients dont je vous parle ne sont pas psychotiques, sans doute pas plus que vous et moi. Mais leurs angoisses sont telles, qu’il leur faut puiser dans les vieilles recettes, celles que nous avons tous connu à l’aube de la vie. C’est sans doute un état de régression, au sens propre du terme, où notre corps s’approche de plus en plus de l’inanimé, où la pulsion de mort devient visible par la destruction qui s’opère en nous. C’est sans aucun doute cette situation qui leur fait cliver leur être, en arrachant au corps cet ennemi intérieur qui les tue : la maladie. Alors, il ne reste plus qu’à se débarrasser par projection de cette partie de moi que je ne reconnais plus comme mienne. Et pourquoi pas dans un autre corps, le corps soignant. Car une fois cette partie à l’extérieur, je peux l’agresser à mon tour. Cette situation de fin de vie génère donc l’agressivité propre à la pulsion de mort, pourtant cette énergie ne peut plus être mise au service de la pulsion de vie dans le combat contre la maladie. Elle est là et le patient le dit : ça fait mal, j’ai mal.

Finalement, cette défense massive par clivage, que l’on voit fréquemment chez les malades et parfois chez leurs proches, se retrouve chez les soignants. Encore que chez ceux-ci il ne s’agisse pas tant de clivage mais plutôt d’isolation. Mais quelque soit la défense, celle-ci a toujours cette caractéristique forte de séparer ce qui ne doit pas se toucher, sous peine d’être contaminé psychiquement.

Ecoutons ce soignant :

« […] Notre travail s’arrête à l’étage : quand le corps du patient descend, c’est fini, nous n’avons plus à intervenir (le funérarium se trouve au sous-sol). Je connais des collègues qui refusent obstinément de descendre au funérarium, même si c’est pour aller y chercher un document […] »

A travers ce clivage géographique, nous voyons combien les deux lieux ne doivent pas se toucher. Ceci sous peine de produire un effet d’amorce qui réveille les expériences de perte refoulées. Au risque de produire du conflit entre la ferme certitude inconsciente que le temps est sans limite et la vie sans fin, et la réalité externe qui vient affirmer, au vu des cadavres, que la mort fait partie de la vie. Clivage et isolation sont ici de nécessaires défenses pour survivre au contact de la réalité de la mort.

Nous aurions tout aussi bien pu évoquer cet autre soignant qui s’étonne d’utiliser des gants pour faire une toilette mortuaire, alors qu’il n’en porte jamais pendant les soins, même lorsqu’une plaie est particulièrement infectée. Ou encore, cet autre qui dit utiliser un stéthoscope pour les vivants et un autre stéthoscope pour constater un décès. Comme pour éviter que les vivants ne soient touchés par la mort.

La mise en oeuvre de ces défenses inconscientes est nécessaire pour supporter la fréquentation de la mort, pour prévenir la contamination psychique. Tous les aspects qui évoquent la contiguïté, tous les aspects qui font que la vie et la mort se jouxtent, sont ainsi irrémédiablement esquivés. Jusqu’à préférer les mots ambigus : dire plutôt « partir » que « mourir ». Jusqu’à éviter de toucher à ce qui est trop évocateur de cette intrication entre vie et mort. Cet évitement interne permettant que l’approche soit possible, jusqu’à ne plus tenir et devoir partir, c’est-à-dire fuir par un évitement phobique ce qui est trop angoissant.

Peut être est-il temps, en guise de conclusion, de révéler ce qui nous a fait préférer le mot « contamination » à « Contagion». La particularité de « contamination9 » serait cette idée d’un « contact impur ». Ce dernier s’observe à travers le rituel de lavage que s’imposent les soignants dans certaines circonstances. Tout particulièrement lorsqu’ils sont amenés à s’occuper de malades atteints de cancer O.R.L ou d’un cancer du sein qui s’est extériorisé.

Ce qui est souligné là c’est l’insupportable de voir la difformité des visages, ces plaies ouvertes sur toute une face ou sur une poitrine et souvent cette odeur d’une chair qui se nécrose. Les soignants expriment l’idée qu’à travers ces maladies la mort prend sens par la vue, l’odeur et le toucher bien sûr. Certains disent : « […] C’est la mort qui apparaît sur un corps vivant […] ; Il me vient l’image de mort-vivants […] ».

Après quoi il faut se laver plusieurs fois les mains, alors même que l’on portait des gants, d’autres allant même prendre une douche et changer de vêtement : « […] parce que l’odeur s’imprègne, ça colle à la peau […] » disent- ils. Là encore, tout comme une séparation est souhaitée entre les étages et le sous-sol, il faudrait séparer le corps vivant du corps mort. Percevoir l’intrication des deux – la mort fait partie de la vie – devient insupportable. Ici aussi ces attitudes montrent combien la contamination est possible, ces soignants craignent cette proximité de la mort qui imprègne leurs sens ; ils craignent surtout la tristesse de cette réalité qui fait sens. En effet, si la mort ça tache les soignants eux aussi s’attachent.

La simple action de toucher le malade convoque cette réciproque qui le fait nous toucher également. Bien sûr, j’entends par là cette phrase si souvent répétée : On ne peut pas toucher sans être soi-même touché. Somme toute, cette phrase toute de bon sens ne peut qu’éveiller le nôtre. Ce n’est pas qu’un corps que l’on touche, c’est un corps rayonnant d’émotion, d’une vie psychique bien présente, d’une pulsion de vie incongrue et qui à l’aube de la vie exprime toute la tristesse de devoir la quitter.