Marc GUIOSE

Psychologue clinicien

 


 

L’animation de groupe de parole dans des réseaux de soins palliatifs et soins de support, ainsi que dans des équipes mobiles de soins palliatifs laissent apparaître certains discours similaires et récurrents dans ces deux groupes. Ces discours parlent des pressions, les unes externes, faites par l’institution dans son ensemble et, les autres, internes, entendez par là psychique. Les unes venant alimenter les autres. Je traiterai ici de cette problématique qui pour un psychologue concerne l’économie psychique. Je l’énoncerais comme une tentative de résolution des conflits externes lesquels ne manquent pas régulièrement, quand ce n’est pas constamment, de ponctionner l’énergie interne des acteurs de santé.

Une première forme de pression externe est celle qui, à l’heure où l’économie financière est à la restriction, demande de faire aussi bien, quand ce n’est pas mieux, avec moins de moyens. Mes observations me conduisent à penser que cet énoncé latent contraint les soignants à se donner corps et âme pour trouver un peu de satisfaction dans leur travail auprès des patients. A trop donner trop longtemps sans suffisamment recevoir, notre monde interne tôt ou tard nous réclame des comptes, une dette en gratification, il faut payer l’ardoise et celle-ci se paie en économie psychique. A pound of flesh1 dirait Shakespeare, pour payer la dette faute d’argent il faut prendre sur soi et donner encore plus. C’est comme faire un crédit pour payer le crédit. Les institutions aussi bien sûr prennent sur elle et tout le système de santé.

Je parlerai également dans ce texte de la classique technique de la patate chaude2, celle-ci cherche à résoudre un conflit psychique inhérent aux situations angoissantes, que ne manque pas de rencontrer tout soignant dans sont contact avec la souffrance humaine. Cette technique consiste à lancer la patate qui est brûlante à son voisin et ce voisin à l’autre voisin, au passage tout le monde se brûle, mais au final la patate s’est refroidie. De la brûlure de la patate chaude à la brûlure intérieure du Burn Out3 il n’y a qu’un jet.

 

C’est pourquoi dans cette fournaise affective, il est d’autant plus urgent de souligner l’importance d’utiliser au mieux ces équipes ressources que sont les réseaux et les équipes mobiles de soins palliatifs. Il paraîtrait aberrant d’appeler un pompier pour aider à évacuer sans lui demander d’utiliser sa lance à incendie pour arrêter le feu. Il en est de même pour ces experts. Lors de la création de ces équipes, de réseau et des équipes mobiles, bien que différentes de par leur contexte d’intervention certaines missions sont identiques.

Il est question d’une mission de conseil, d’expertise, de soutien et, tout particulièrement, de coordination pour les réseaux. Ceci auprès des équipes soignantes habituelles, ou des soignants en libéral et des services de soin prenant en charge certains patients en phase évoluée ou terminale de leur maladie sans se substituer à ces équipes. La prise en charge est en principe indirecte. Il s’agit de conseil, de propositions, de modalités thérapeutiques, de participation à l’évaluation des symptômes et des besoins tant physiques que psychologiques. La délivrance des soins peut être exceptionnellement directe, à la demande expresse des patients, de leur famille et toujours en collaboration avec les équipes soignantes.

Le principe de l’exception d’une intervention directe dans l’acte de soin semble de plus en plus devenir la règle, « sans que cela ne choque personne » disait un directeur de réseau. Je propose d’ouvrir une fenêtre sur cet état de fait et de jeter un coup d’œil psychologique sur ce que certains auraient tôt fait de rabattre sur une nécessité due au contexte économique et à la pénurie de soignants.

Mon propos consistera à mettre en lumière qu’il s’agit là, aussi, d’un mode d’économie psychique, un mécanisme de défense longtemps retenu qui trouve là une justification pour se réaliser. Nous parlerons alors de l’activisme qui se réalise dans l’acte de soin. Pourquoi s’en faire, s’il y a mécanisme de défense c’est qu’il y a angoisse et elle trouve dans cette issue une manière de s’apaiser ? Oui mais voilà, c’est aussi jeter le bébé avec l’eau du bain : il y a une énergie dilapidée qui pourrait être mise au service de la pensée. Prendre du recul pour aider à penser la situation, l’évaluer en tenant compte de tous les facteurs – malades, maladie, familles, soignants – et proposer une action thérapeutique la plus appropriée est le propos même de ces groupes ressources. Ce directeur de réseau disait très bien : « Nous intervenons là où ça devient critique pour les équipes, nous nous occupons des situations où ça ne va pas ».

En effet, il s’agit d’intervenir quand le travail autour du malade produit un débordement du système de soin, tant la prise en charge est complexe et la souffrance majeure. Les soignants s’épuisent, s’égarent parfois, jusqu’à des passages à l’acte, des manques de coordination dans les actions, des soins qui ne sont pas appropriés, quand ce n’est pas un conflit ouvert entre les différents intervenants, jusqu’à la confusion la plus totale. Je dirai que ces situations ne manquent pas de produire des conflits internes chez les soignants qu’ils tentent de résoudre par une action de soins prodigués sur le patient. Une tension qui certes provient de l’environnement de la maladie et du malade, mais qui finit par l’envahir.

Ce que j’appelle ici tension psychique, les équipes mobiles tout comme les réseaux sont chargés de les apaiser par leur action de pensée qui porte sur la situation dans sa globalité. Nous y sommes, qu’en est-il alors si l’énergie qui fait tension est mise non plus dans la pensée mais dans l’agir-à-la- place-de. Chassez le naturel il revient au galop, ce qui galope c’est le désir ardent, de ces soignants de réseau et d’équipe mobile, de se réaliser dans le soin directe au patient. Revient en force ce qui a présidé à leur désir initial de faire ce métier, ce qui est inscrit dans ce qui fonde leur identité professionnelle.
Mais surtout, revient en force leur Talent d’Achille (Guiose M., 2007) qui s’exprime dans cette compulsion au soin dès que l’angoisse monte et que la tentation se fait plus pressante. Je parle de l’angoisse des équipes de réseaux et des équipes mobiles, mais l’origine de celle-ci, pour une grande part, provient des collègues soignants qui eux sont en permanence en contact avec le malade et son entourage.

Lorsque je parle d’angoisse chez les soignants je la pense toujours comme un système de vase communicant. Cette angoisse, due à la situation de maladie grave, circule, se dépose, parfois s’accroche à certains plus qu’à d’autres, envahit et pousse à des actes impulsés par cette force interne invisible. Celle-ci bien souvent n’est pas perçue par les soignants ou trop tardivement. C’est pourquoi, selon moi, il est d’autant plus important de s’accrocher à la pensée fondatrice de ces groupes ressource, au cadre5 avec ses règles descriptives qui limitent et contraignent à utiliser l’énergie dans une certaine action, à savoir une action de penser ce qui fait problème dans ce système malades-maladie-familles-soignants. C’est cet appareil à penser, tout en restant à une juste distance qui est mis au service des autres.

Pour clarifier mon propos, je vous invite à quelques épisodes de la vie d’un réseau de Soins de Supports et de Soins Palliatifs.

Un médecin du réseau vient angoissé à la supervision. Juste avant il assistait un malade en fin de vie qui souffrait d’un priapisme, ce dernier aurait nécessité un geste médical urgent que seul un urologue peut effectuer. Le service d’urologie contacté lui répond que « le malade est en soins palliatifs » et que « ce n’est plus de [son] ressort ».

Après l’expression de sa colère, le médecin du réseau se raisonne en cherchant une explication au refus de son collègue. Ce qui lui apparaît c’est que les services sont eux- mêmes débordés et dès qu’ils peuvent éviter une surcharge de travail ils le font. Il ajoute que s’il avait pu faire l’acte de soin lui-même il l’aurait fait, ce qui aurait soulagé le malade rapidement et lui aurait également évité de « se prendre la tête » avec l’urologue. Nous voyons clairement énoncée la tentation de l’agir dans l’acte de soin : en tout premier lieu pour avoir une action rapide sur la souffrance de ce malade, mais aussi pour faire l’économie d’une situation conflictuelle avec un partenaire. Les deux raisons sont compréhensibles et, la première à elle seule, pourraient justifier l’action thérapeutique directe. Prenons le temps de voir ce qui peut se jouer psychiquement chez ces acteurs de soins et de quoi est fait le conflit.

La réponse de l’urologue peut signifier qu’il marque une frontière infranchissable entre deux mondes qu’il souhaite laisser séparé : le patient devient persona non grata dans son service, cette terre qui n’accepte que des appareils génitaux qui se tendent vers la vie. Nous pourrions parler d’un clivage qui tente de maintenir la mort séparée de la vie, de crainte que l’une n’envahisse l’autre. Nous supposons que cet urologue ne pense pas cette séparation de façon aussi hermétique, ni surtout aussi délirante, alors nous préférons ici parler d’un mécanisme d’Isolation6 comme résistance à la contanination psychique (Guiose M., 2005), qui est une défense couramment utilisée dans le contact avec ce qui fait penser à la mort.

De fait, un brin de compassion et l’identification risque d’être rapide, facile, incoercible. Il suffit de s’approcher pour être contaminé par la souffrance de cet homme, nous avons mal pour lui, dit-on. Il s’agit bien d’une angoisse de mort, qui s’est transmise tel un virus. Pour que la contamination soit opérante, il faut être mis en contact. Remarquons tout de suite avec A. Rey que l’étymologie latine des termes « contagion » ou « contamination7 » a à voir avec le mot tangere : « toucher ». Nous savons que l’on ne peut pas toucher sans être soi-même touché. Dans tous les sens du terme. Il est bien question par cette mise à distance géographique – soins palliatifs d’un côté service d’urologie de l’autre – d’éviter d’être touché émotionnellement.

Touché par la violence et l’angoisse d’une mort douloureuse. J’emprunte à Martine Weil (2008) sa compréhension de la violence dans des institutions soignantes, c’est à dire la destruction du lien avec l’objet et la dé-subjectivation de l’autre ou des autres, alors que l’agressivité maintient le lien et s’adresse à un objet qu’elle attaque ; la violence peut surgir en réaction en miroir à une effraction narcissique, à une attaque contre l’identité. L’urologue réagit par le rejet sans doute à cette effraction qu’il ressent dans son identité de médecin. Celle-ci porte une inscription disant qu’il ne s’occupe pas des moribonds, ce sans quoi il y aurait atteinte à la représentation fantasmatique qu’il se fait de sa fonction.

Cette violence qui lui est faite de s’occuper de cet homme en fin de vie est rejeté en écho et vient heurter ce médecin du réseau. Pour aller jusqu’au bout de ma pensée, j’avance l’hypothèse que la violence est d’autant plus éveillée que l’organe douloureux est celui là même qui habituellement se tend vers la vie, c’est une érection morbide faite de souffrance qui pointe vers la mort. Confusion9 insupportable : mort et vie10 se confondent. La colère que le médecin du réseau laissait ouvertement apparaître montrait que cette mise à distance tente d’éloigner une violence dont elle est la dépositaire. Il s’agit sans doute de gérer la violence11 de se confronter à l’impuissance qu’inspire la mort.

Un médecin du réseau parle de la tentation fréquente de transgresser la règle d’abstinence et de prescrire sans passer par les acteurs de soin qui s’occupent du patient. Ce serait là un gain de temps profitable pour le malade mais, dans le même temps, le manque, c’est qu’il n’y aurait plus l’impérieuse obligation de communiquer avec les soignants qui gravitent au quotidien autour du malade. Elle observe quotidiennement combien son rôle d’expertise, de conseil et de mise en lien de toutes les informations

Dans son second sens Freud montre dans Totem et tabou (1912-1913) que les malades se comportent comme s’il existait une dangereuse contagion entre certains éléments. L’isolation est le « cordon sanitaire » destiné à neutraliser cette contagion. De même, Freud montre que le Tabou du toucher est l’œuvre de l’isolation : « En cherchant à empêcher des associations , une mise en liaison des pensées, il (le malade) suit un des commandements les plus ancien de la névrose de contrainte, le tabou du toucher […] L’isolation est suppression de la possibilité de contact » (1926, Inhibition, symptôme et angoisse, Paris, PUF).

Donc le refus d’une connexion entre une représentation et un affect, ou entre deux représentations, renvoie à l’interdiction du toucher réel. ( […] renvoie à la mainmise, à l’asservissement d’une personne, à l’attouchement sexuel […] toute pulsion sensuelle, agressive ou tendre présuppose comme but le contact de l’objet) synthétisées rassurent les médecins référents et les équipes soignantes. Enfin, le réseau témoigne de la solitude de ces médecins généralistes et de ces soignants en libéral. De leur souffrance, eux qui portent beaucoup et se sentent impliqués, parfois plus que de raison, à travers les longs suivis de certains malades.

L’équipe observe combien le contexte sociétal actuel dans son ensemble et les structures de soins en particulier qui travaillent toutes à « flux tendu » poussent le réseau à se substituer aux manques du système. Enoncer, lors d’une réunion nationale des réseaux, l’idée que les équipes de réseau seraient amenées à produire des actes de soins ne choque plus.

De même, le discours s’intensifie poussant à la « qualité des soins » alors que dans le même temps les moyens nécessaires à cette « qualité » sont de plus en plus restreints. L’exigence assénée est que l’on doit faire mieux avec toujours moins.

Arrêtons nous un temps sur ces propos : « Le médecin du réseau parle de la tentation de transgresser la règle d’abstinence et de prescrire sans passer par les acteurs de soin qui s’occupent du patient. Ce serait là un gain de temps profitable pour le malade mais, dans le même temps, il n’y aurait plus l’impérieuse obligation de communiquer avec les soignants qui gravitent au quotidien autour du malade ». Nous voyons apparaître un autre mécanisme maintes fois utilisé et, j’ose dire, qui a pu être donné en exemple en haut lieu par des leaders politiques.

Je veux parler de la tentation de l’action, qui dans l’excès peut devenir agitation, ceci permettant de gérer l’angoisse de rester impuissant à la souffrance du malade. Nous avons là un des effets de ce que P. Prayez a décrit dans la fureur thérapeutique (1986), une attitude compulsive et maniaque dans le passage à l’acte à soigner. L’avantage diraient certains, ou le travers diraient d’autres, du passage à l’acte est qu’il évite la pensée. Vieux truc que les psychanalystes connaissent bien, eux qui proposent à leurs patients de rester allongés pour mettre le corps au repos et éviter que l’affect ne soit évacuée dans la motricité12. De fait, l’action a ici pour fonction de gérer une angoisse insupportable. Mais voilà, « Les hommes, dit le Petit Prince, ils s’enfournent dans les rapides, mais ils ne savent plus ce qu’ils cherchent. Alors ils s’agitent et tournent en rond »13.

Arrêtons-nous à quelques définitions. Il est habituel de faire la différence entre passage à l’acte ou encore Acting Out et l’activisme. L’activisme est un mécanisme de défense psychique, l’acting-out est une gamme très étendue d’actes incluant ce que la clinique psychiatrique appelle passage à l’acte. L’Activisme est défini14 comme la Gestion des conflits psychiques ou des situations traumatiques externes par le recours à l’action, à la place de la réflexion ou du vécu des affects. On le retrouve couramment dans la vie quotidienne, pour le DSM-IV, l’activisme ne recouvre pas habituellement de comportements pathologiques c’est là seulement une stratégie déterminée qui sert de dérivatif et qui est destinée à lutter contre l’angoisse. Cette activité de substitution, l’activisme, est défensive parce qu’en relation avec des conflits émotionnels sous-jacents.

Cependant L’activisme n’est pas loin du passage à l’acte, certains propos nous le donnent à entendre en réponse à la violence de certaines situations proprement insupportable15. Dans le sens ou l’Acting-out ou passage à l’acte16, en tant qu’acte impulsif désigne lui, la transgression de l’interdit d’agir et ainsi d’accomplir un désir. Cette tentation est d’autant plus ressentie, que la règle d’abstinence aux soins directs donne à vivre un sentiment de passivité. Le passage à l’acte a une relation intime avec l’inversion, dans le sens où il est basé sur l’inversion du passif en actif pour agir quelque chose dans la réalité qui est intolérable au niveau mental et émotionnel.

En passant à l’acte, l’individu préserve son sentiment de capacité et à la fois évacue une émotion douloureuse. L’inversion consiste essentiellement à transformer de qui est passif en actif ; au lieu de ce que l’individu se sente passivement objet d’une situation douloureuse, il l’inverse et en devient le sujet actif. Le passage à l’acte cherche également à transformer la nécessité de dépendre d’un autre en ce que ce soit l’autre qui dépende. Nous retrouvons toute la difficulté de dépendance aux référents soignants des malades pour faire les soins ou prescrire. Toute la difficulté à résister au passage à l’acte pour renverser cette dépendance.

Ce passage à l’acte est aussi la transgression de l’interdit d’un désir. Ô Ulysse toi qui attaché à ton mat souffre de ne pouvoir répondre à l’appel des sirènes. Ô soignant toi qui attaché aux attributions de ton rôle en réseau ou en équipe mobile ne peux répondre à l’appel du soin directe. La tentation est grande pour ceux qui ont ce désir chevillé au corps, ils l’ont dans le sang. La relation transférielle est partout, elle est aussi agissante dans toutes nos rencontres, prenant la forme d’agissements directs de la pulsion libidinale ou agressive dans le réel. On doit entendre par acting l’expression et la décharge d’une tension psychique conflictuel par le biais d’un acte au lieu d’une verbalisation. Bref, que de l’activisme le glissement se fasse vers l’Acting Out (passage à l’acte) il n’y a qu’un pas.

Quelle ironie pour ces soignants, eux qui ont peaufiné leur identité professionnelle patinée d’un idéal issu de la culture des soins palliatifs. Ils sont tentés par le même type de mécanisme qui se réalise dans l’acharnement thérapeutique, qu’ils désapprouvent au plus au point. C’est-à-dire une défense contre l’angoisse des soignants face à un pronostic létal, l’Acharnement montre bien par sa formulation même, et dans les faits, comment ce qui relève pourtant d’un activisme désespéré est généralement accepté, voire attendu par ceux là qui le pratique et l’encourage.

Ma démonstration tend à dire qu’à trop vouloir éviter l’angoisse on passe à côté d’une fonction essentielle d’un réseau ou d’une équipe mobile : la nécessité de créer un lien de communication avec les autres protagonistes soignants, ceux qui ont un rôle de soin technique direct sur le corps du malade. Ce n’est pas être passif que de s’empêcher d’avoir une action technique, c’est être actif autrement. En particulier dans la pensée et la parole qui la transmet, élabore et réalise la distance affective propice aux soins du corps. Là aussi, ces médecins, ces infirmiers, ces aides-soignants que l’on a entraîné à réagir au plus vite, par une action spécifique, doivent réinventer leur action. Une action médiatisée par la parole et qui doit être agissante et aidante pour le malade, la famille et les autres soignants. Il est ici question d’un travail de mise en liaison, de mise en réseau d’un système qui est confrontée à une pénibilité qui œuvre souvent jusqu’à ne pouvoir raison garder. Il s’agit de soigner tout un système malades-familles-soignants qui est directement et fréquemment irradié par la maladie. Car celle-ci contamine psychiquement tout ce monde, d’autant plus que la proximité est grande et la fréquentation répétée.

S’il fallait proposer une technique psychologique ce serait celle, déjà bien éprouvée, de profiter de l’angoisse pour comprendre ce qui fait conflit. L’angoisse ici fait signe, un signal de fumée qu’il faut longer à rebours jusqu’au foyer ardent. La résolution de l’angoisse, lorsque l’action est empêchée, passe par l’obligation de l’élaborer psychiquement par la parole et, dans un second temps, de partager les fruits de cette élaboration avec l’acteur qui agit au plus près du lit du malade.

Dès lors, engager la communication permet de recréer du lien groupale qui fait tellement défaut dans cette activité soignante fourmillante autour d’un malade à domicile. J’amène ici l’idée de l’importance qu’un groupe de soignants expert, tel que le réseau ou l’équipe mobile, qui doit rester dans un rôle en retrait du soin directe. Il y a là une valeur ajoutée à ne pas être dans un acte technique mais dans un acte de pensée. Rester en tiers, ne pas être dans une action de soin et devoir gérer cette frustration, contraint au sens fort du terme, fait pression pour engager une communication avec les autres soignants. C’est là une manière de prêter son appareil à penser les pensées (Bion W.,1964). Autrement dit, c’est là prêter sa capacité à penser avec recul une situation qui, par essence, aspire même les soignants les plus aguerris.

Une autre vignette clinique nous permettra mieux d’élaborer le sentiment de confusion déjà évoqué plus haut.

Le groupe est au complet. Il y a évocation d’une situation où le patient est confus et où l’infirmière se sent intrusive. Le malade refuse que le « binôme » infirmière-médecin rentre dans sa chambre : « c’est intime », dit-il. […]

Nous le comprenons comme un mécanisme de défense chez le malade du type une projection d’un mauvais objet persécuteur car intrusif dans son « intérieur ». A mettre en lien avec le vécu psycho-corporel des actes de soins invasifs que le patient a subi depuis le diagnostic de sa maladie et certainement une personnalité qui autorise ce fonctionnement.

[…]Le groupe dit être dans des accompagnements où l’aspect relationnel prédomine de plus en plus. Le patient confus rend confus tous les acteurs de soin. Le réseau est appelé par les autres intervenants soignants pour mettre de l’ordre dans la confusion. Surtout, le réseau est instrumentalisé pour « injecter » la pensée de la toute proche fin de vie du malade. Le binôme subit cette pression, la demande des équipes est celle d’une action technique, pratique, pragmatique, un acte nécessaire. Le binôme découvre la personne dans son contexte naturel, dans son état psychique du moment, dans sa temporalité. Ils se rendent compte du décalage entre la demande des équipes, les besoins du malade et la possibilité du contexte. Tout fait confusion.

Le réseau travaille dans cette interface entre la relation et l’action médicale. D’où la nécessité de ne pas être dans l’acte médicale afin, qu’entravé dans son agir, le réseau puisse apporter une parole issue d’une pensée qui garde toute la distance nécessaire à une vision d’ensemble. Les jardiniers savent que la taille des rosiers est un stress nécessaire pour que fleurissent de belles roses. Mais pourquoi donc cette activisme est il tellement souhaité ? Nous l’avons dit, un agir n’a d’autre but que de contourner la pensée et d’éviter l’émotion, et nous ajoutons, surtout si celle-ci est imprégnée d’une humeur dépressive.

Ce comportement, d’une compulsion à la réparation- maniaque 17 s’érige en maître dans les milieux de soin et ce, de façon répétitive, transformant tous ces consommateurs excessifs en « esclaves de la quantité » (M’UZAN de, 1994). La défense maniaque venant obturer la douleur de la perte ou de la dépression de tous ces malades rencontrés au fil des jours. Cliniquement, toujours bruyamment, l’on observe ces épisodes d’hyperactivité consécutifs à la mort d’un proche, qui amènent à hospitaliser en urgence des patients présentant des manies de deuil.

Cependant de façon plus discrète, N. Abraham et M. Torok (1973), ont pu montrer qu’ « un certain accroissement libidinal lors du décès de l’objet serait un phénomène répandu, pour ne pas dire universel ». Nous sommes des hommes et comme Socrate nous sommes mortels, la mort nous touche même lorsqu’il s’agit de celle des autres, surtout si nous leur souhaitons du bien avec nos bons soins. Ca tache de trop toucher, enfin ça attache de trop soigner. Un cadre d’action dans lequel vient s’inscrire l’interdiction du passage à l’acte médical oblige à travailler dans la relation afin de faire penser et faire agir l’autre. C’est-à- dire que ne pas être dans l’acte médical évite de succomber à la tentation du passage à l’acte, oblige donc à penser pour résoudre les conflits internes. Ceux-là même que ne manque pas de faire apparaître la situation d’accompagnement d’un malade en prise avec sa maladie.

Reprenons un passage de ce qui a été dit par cette équipe : le discours s’intensifie poussant à la « qualité des soins » alors que dans le même temps les moyens nécessaires à cette « qualité » sont de plus en plus restreints.
Cette observation pertinente met en lumière comment notre société érige un faux self 18 flamboyant de contraintes idéales de plus en plus séparé du vrai self épuisé et déprimé. Pauvres moyens mais riches idéaux.

Ce que l’équipe de réseau relate est l’écho de difficultés partagées par les soignants d’un système de santé qui demande des actions efficaces de qualité, dans un contexte sociétal où l’économie est le mot d’ordre. Il y a une pression qui se voudrait positive, allant dans le sens du meilleur pour le patient. Elle va dans le sens du faire et privilégie l’action idéalisée. Je partage cet idéal qui veut maintenir le malade dans sa place de sujet et qui implique des actes de soins qui vont dans ce sens, une attitude relationnelle qui considère le malade comme une personne, un être désirant.

Mais force est de reconnaître que le discours véhiculé par l’institution de santé est idéalisé à l’extrême, normé dans le sens de l’uniformisation et souvent impossible à réaliser dans la réalité. Ce discours fait violence car il met en porte-à-faux les soignants incapables de réaliser cette exigence d’excellence, il se transforme en un regard idéalisé qui ne manque pas de les juger. Un Big Brother is waching you qu’ils intériorisent d’autant plus que les formations et les directions des institutions de santé ne cessent de scander les normes pour bien soigner. Ce qui s’entends sous la forme : « Je me sens mauvaise de ne pas pouvoir m’occuper de Mme ou Mr … comme il le faudrait. Je crains d’être mal traitante ». Plus encore, ce discours sur la bientraitance et sur les normes pour bien faire génère paradoxalement une violence chez les soignants qui ne se sentent narcissiquement pas à la hauteur.

Là encore, le texte de M. Weil (2008) est explicite : La violence est générée par une lutte pour l’identité professionnelle et la reconnaissance des options personnelles ; la culture institutionnelle et ses exigences éthiques imposant une répression des désirs et des mouvements agressifs, la violence, lorsqu’elle aura l’occasion de s’exprimer, sera d’autant plus destructrice. Évoquons rapidement l’extrême protocolisation actuelle dans les services de soins entraînant une déshumanisation, une rigidité des relations et un gommage des identités individuelles. La relation des soignants avec les soignés est mise à mal par ces nouvelles procédures ; l’individualisation de chacun s’en trouve estompée.

Ce qui est actuellement évoqué de la maltraitance dans les hôpitaux et des mouvements violents des soignés n’est-il pas une conséquence de cette « robotisation » des soins ? Effet pervers d’une pensée qui veut protéger le malade alors qu’il est en état de faiblesse, voulant par là bien faire et qui culpabilise le soignant qui ne peut atteindre cet idéal de soin. Je partage et je transmets moi-même ces idéaux éthiques qui préservent au mieux les droits des patients, mais sans doute faut-il entrevoir l’effet surmoïque que ce discours peut avoir sur les soignants. Je me suis donc centrée, parmi les différentes violences qui peuvent être ressenties dans une institution de soins, sur la crainte de la menace identitaire et de l’effraction narcissique.

Mais nous pouvons également entrevoir une violence réactionnelle lorsque la forme prend le pas sur le fond. Le discours est servi par l’institution, il est brillant de pensées humanistes et philanthropes, ça c’est la forme. Le fond est comme une poche trouée par laquelle l’argent s’écoule, de sorte que lorsqu’il faut mettre la main à la poche les moyens ne sont pas suffisants pour que le fond aille avec la forme. Ce décalage fond/forme fait penser à une obsessionnalisation du discours bien-soignant par la société : la forme se rigidifie d’autant plus que le fond reste lointain. Autrement dit c’est comme cacher un sol abîmé sous un beau tapis Persan. Nous savons aussi que plus il y a d’idéalisation plus il faut y voir une défense par clivage en bon et mauvais19. Le Bon idéalisé est là pour cacher la misère noire, le Mauvais qu’il faut maintenir dans le déni. Sans doute les institutions veulent elles bien faire et lutter contre une certaine misère en rehaussant le Bon-soin par des règles de Bien-faires. Seulement à trop vouloir cliver et masquer la réalité noire de dépression celle-ci est vécue en sourdine par ces soignants de première ligne qui gèrent en silence la culpabilité de ne pouvoir accéder à ces exigences de Bien-faire, auxquelles ils adhèrent par ailleurs.

Là aussi, nous voyons un écart. Entre l’idéal intellectuel de ses soignants, qu’ils souhaitent pour leurs malades. Ils le souhaitent également pour eux-mêmes car c’est ainsi qu’ils rehaussent l’estime de soi ; correspondre à l’idéal est une attitude narcissiquement valorisante. Lorsque la réalisation est trop souvent décevante, le retour de bâton est culpabilisant et déprimant.

En conclusion, je dirais que des règles altruistes si elles n’ont d’autre fonction que de masquer la réalité noire de violence et de dépression, si elles souhaitent indiquer surmoïquement la direction du Bien-soigner et encadrer d’une pensée éthique et humaniste la maltraitance, alors ces règles produiront l’effet inverse escompté. Je propose de garder ce niveau d’exigence éthique mais de pouvoir également accueillir, dans un espace de parole, la plainte qui vient dire combien la réalité du terrain comporte un écart avec l’idéal. Une parole qui dépose la déception, la culpabilité et la violence qui l’accompagne. Ecart entre les instances idéales et la réalité souvent frustrante et souffrante. Enfin, un groupe contraint par ses statuts à se poser pour penser à ce qui fait conflit chez autrui, dans des situations à haute pénibilité somatique et psychique, vient contenir l’angoisse galopante chez ces acteurs de santé. Cette même angoisse qui a la propriété de contaminer et de pousser à l’agir tout un groupe en interaction malade-famille-soignants.

 


 

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