Marc Guiose

Quand la douleur rebelle touche le corps soignant


 

Quand est-il de la conscience corporelle groupale, celle-là même qui se donne à sentir, ou mieux à souffrir, en présence de patient rebelle à tout traitement antalgique. C’est là le point de départ de ces quelques déambulations sur les terres des soins palliatifs. Il faut comprendre que la douleur rebelle, comme son nom l’indique est « rebelle » au traitement antalgique. La douleur, véritable concept psycho-somatique où le sensoriel s’intrique avec l’émotionnel. Elle est là pour exprimer, à travers ce langage archaïque qu’est l’émotion, que ça va mal, que ça fait mal dans le corps jusqu’au tréfonds de l' »âme ». Le corps soignant, cet organisme groupal, ne peut que s’émouvoir de cette douleur. « J’ai mal pour lui » dit-on, incoercible identification au corps douloureux d’un patient par les membres du corps soignant. Vase communicant d’un corps à l’autre, qui contraint l’un à faire que ça cesse dans l’autre. Confusion des êtres qui ne cesse d’avoir des conséquences dans les relations d’un corps à l’autre.

Diverses situations de douleurs rebelles amenées en groupe de parole montrent le désarroi de soignants qui, impuissants à faire taire la douleur, souhaitent bientôt faire taire le patient. L’éprouvé de l’équipe fait apparaître de l’angoisse, de la culpabilité ainsi que des sentiments agressifs. Ces derniers requièrent tout particulièrement une grande quantité d’énergie mise au service de processus psychiques du type refoulement, déplacement et évitement, lesquels semblent souvent insuffisants pour gérer les affects anxio-dépressifs propres à cette situation. Classiquement, en désespoir de cause, l’agressivité est détournée sur un tiers, autre que le patient, avec un objet de prédilection qui prend la forme du médecin prescripteur. Celui-ci, lui-même débordé, n’entend pas le rôle symbolique de parent protecteur que l’équipe soignante lui demande de jouer. Des phénomènes de vase communiquant ou d’identification (projective et introjective) incoercible viennent expliquer l’impossibilité de s’extraire de cette souffrance, le patient devenant alors un objet persécuteur. Le groupe de parole a pour fonction de « recoudre » le lien groupal qui est mis à mal par l’attaque des liens propre à une agressivité non dite, impensable donc non élaborée.

Rappelons-nous bien le contexte : dans une unité de soins palliatifs, le symptôme qui préoccupe le plus, qui est au centre de toutes les attentions, est la douleur. Le psychomotricien lui-même y participe, faisant corps avec les autres soignants. Tantôt il prend le temps de chercher une position antalgique pour soulager le patient, mais pour soulager tout autant les infirmières et aides-soignants qui courent partout. D’autres fois, ils pratiquent des séances de relaxations et de toucher thérapeutique à visée antalgique.

Ou encore, lorsqu’un soin infirmier est douloureux pour le patient ils participent à l’avant-soin : L’infirmier fait respirer un peu de Kalinox1 et le psychomotricien plonge infirmier et patient dans un bain de paroles fait de suggestions relaxantes, prévenant ainsi le débordement douloureux de l’un et de l’autre. Enfin, face à l’anxiété envahissante d’un proche de la famille du patient, qui ne voit le malade que comme une plaie douloureuse, le psychomotricien peut proposer des séances de relaxation. Lesquelles faisant du bien à l’un, fera du bien à l’autre.

En quoi la relaxation peut être agissante sur la douleur ? Reprenons F. Boureau (2004) 2 qui nous dit que ce qui caractérise la relaxation c’est un état physiologique et psychologique, qu’il décrit sous le terme « Réponse de Relaxation » qui s’oppose à la « Réaction d’Alerte ». Cette « Réponse » à la «Réaction» se caractérise par: relâchement musculaire, ralentissement des rythmes respiratoire et cardiaque, dilatation des vaisseaux, augmentation de la chaleur cutanée, diminution de la pression artérielle et, enfin, un état psychologique de calme, de bien-être de tranquillité.

Opposé à la réaction d’alerte, cet état est incompatible avec la douleur, le stress ou toute autre émotion négative. C’est un moyen de lutte avant, pendant et après toute agression douloureuse. Au moment d’un accès douloureux elle permet de réduire les tensions musculaires et émotionnelles, associées à la douleur. Elle aide à focaliser l’attention sur des éléments incompatibles avec la douleur. D’une manière générale, la relaxation agit sur l’anxiété, la fatigue et l’insomnie. Etant entendu qu’une douleur persistante est entretenue par de multiples facteurs :

 

La psychanalyse, quant à elle, met l’accent sur la dimension affective de la douleur, tout particulièrement dans ses études sur le narcissisme. La douleur a cette propriété d’attirer toute l’attention du sujet qui n’est plus que douleur : l’âme se ressert au trou étroit de la molaire. Il y a un repli narcissique, le Self se protège en régressant, aspirant toute son attention centrée sur lui-même, un retour de l’écorce vers le noyau. La relaxation viendrait alors proposer de diluer ce narcissisme et de réinvestir l’extérieur en la personne du relaxateur vécu comme un bon objet externe. Ce qui est un moyen d’accompagner l’autre dans sa souffrance, de ne pas le laisser seul et de réduire au moins l’aspect dépressif et anxieux.

Voilà bien un symptôme déroutant : la douleur. Celle-ci a la spécificité d’être un amalgame de sensation et d’émotion3, cette douleur totale (« total pain »), concept omniprésent dans la culture des soins palliatifs. L’histoire veut que Cicely Saunders, une des grandes figures des soins palliatifs, interrogeant une patiente sur sa douleur, s’est entendue répondre « […] La douleur physique c’est une chose. Mais tout est douleur ! […] ». Dès lors, la compréhension du phénomène douloureux sera holistique, nous ne pouvons plus entendre la douleur séparée de la souffrance.

Comme chez ce patient, en phase palliative d’un cancer, pour lequel aucune dose ni inter-dose d’antalgique, ne semble venir à bout de sa douleur. Au soignant qui lui propose d’en parler, il pourra dire : « ma douleur est comme un muscle tendu à se rompre, ça va claquer, ça va claquer […] ». Nous savons tous en soins palliatifs qui « va claquer ». Subtile sensation qui sait exprimer les tourments affectifs les plus indicibles. Comment articuler une émotion pour beaucoup imprononçable ? Comment crier que l’on a peur de cette mort si proche, lorsque nos défenses risquent le débordement et nous l’interdisent ?

Alors en soins palliatifs, chez le psychomotricien, que nous inspire ce corps que l’on sent douloureux et que l’on pense cancéreux ? Qu’est-ce que cette sensation exprime comme émotion ? Il paraît que lorsqu’on attrape froid, on peut attraper la mort. Peut-être alors qu’un événement, une situation qui nous « refroidit », celle dont on dit qu’on est « pas très chaud pour l’affronter », peut aussi nous faire craindre d’attraper la mort.

Cet aspect émotionnel confère à la douleur la particularité d’être une communication non verbale. Systèmes archaïques incoercibles de vases communicants, décrit classiquement sous la forme de l’empathie4, la compassion5, la sympathie6. Bref, toute une terminologie qui a pour sens étymologique, je vous le rappelle : « souffrir avec ».

Que peut-on entendre au sein des groupes de parole de soignants à propos de douleurs rebelles chez un malade :

« C’est insupportable, dès qu’on le touche il a mal. Les avants-soins ne sont pas suffisants à le rendre plus confortable, je n’ose plus le toucher […]

  • Moi c’est pire, je n’ose plus rentrer dans sa chambre. D’autant qu’il est gentil ce monsieur, il m’accueille toujours par un «bonjour comment ça va?». Quelui répondre ? Que moi ça va, mais que lui je sens bien que ça ne va pas. […]
  • Moi j’arrive à rentrer dans sa chambre et même à lui faire ses soins, mais j’ai le sentiment de le torturer. Quand je ressors il me faut du temps pour ne plus éprouver que je suis une tortionnaire […]
  • Moi j’ai refusé de lui enfiler sa veste de pyjama, c’est trop douloureux (pour qui ?). Je m’en veux de ne pas avoir accédé à sa demande. Heureusement le lendemain il m’a demandé de lui masser les mains avec de la crème, ça m’a fait du bien de pouvoir lui offrir ça.
  • Mais comment se fait-il que nous ne puissions le soulager ? Le traitement est-il bien adapté ?

Que tirer de cette séquence ? D’abord nous voyons combien l’équipe ne peut rester insensible à la douleur du patient. C’est d’ailleurs bien le propre de la douleur : elle implique l’autre et le force à agir pour que ça cesse. Nous voyons donc comment une équipe, impliquée et impuissante, ne peut que souffrir avec la personne douloureuse. C’est là où différentes stratégies plus ou moins conscientes sont mises en place allant de l’inhibition (« je ne peux plus le toucher »), à l’évitement (« je n’ose plus rentrer dans sa chambre »).

Nous observons également une culpabilité que l’on voit à travers le sentiment d’être tortionnaire et le refus d’accéder à une demande du malade. Ainsi que la nécessité de se racheter (massage des mains) pour soulager sa culpabilité. Ici aussi il semble qu’il y ait de la faute qui circule, jusqu’à se sentir responsable de la douleur du malade. Au final un soignant finit par remettre en question le traitement du médecin, mais tout autant l’inefficacité de l’aide du psychomotricien dans l’avant-soin du patient. Il faut bien que quelqu’un soit responsable de cette souffrance insupportable.

Ce sont les actions antalgiques qui donnent le pouvoir, ou pas, d’agir sur le mal qui étreint tout le monde. Mais cette réalité, rationnelle, ne pourrait-elle cacher une autre nécessité inconsciente : se soulager de la culpabilité, ceci par une technique éprouvée du type patate chaude ou bouc émissaire (celui qui porte la faute).

Décidément, les soignant ne sont pas des saints quoi qu’ils fassent. Ils ont beau pratiquer des soins de type nursing comme des bonnes mères (des bons seins), la réalité douloureuse se rebelle et les transforme (fantasmatiquement) en « tortionnaires », investissant leurs soins d’une cruauté dont ils ne veulent pas. Par compassion et sympathie ils ont mal avec le malade et se sentent responsables de sa souffrance.

Au final la perception que ce corps soignant a de lui même ne renvoie pas une bien belle image.

Tout nous porte à penser qu’en présence d’une personne douloureuse nous ne pouvons éviter de partager un peu de sa douleur. L’expression qui dit : « j’ai mal pour lui » étant le summum de ce mouvement identificatoire. J’ai pu utiliser, dans un écrit précédent, la notion de contamination psychique du corps soignant (M. Guiose, 2005) pour décrire ce phénomène d’identification à un aspect ou à la totalité des manifestations d’une forme de souffrance que l’on peut voir apparaître dans le corps soignant. Ces phénomènes de contamination psychique, font référence au corps propre et à son système de défenses immunitaires qui luttent contre ces agressions externes.

Ici il nous faut évoquer l’enveloppe groupale qui peut devenir enveloppe de souffrance. Les soignants forment un groupe, lequel groupe, comme le font remarquer Anzieu et Kaës10(1974), est métaphoriquement constitué de membres qui font corps.

Les groupes sont des métaphores de l’organisme vivant. Le sentiment du « nous », la naissance du groupe se fait comme «corps» vivant. Chacun s’en reconnaît comme « membre ».
La métaphore biologique est omniprésente :

  • le groupe se donne des organes (de décision, de contrôle),
  • il est « un organisme officiel », une « cellule », un « corps d’état »,
  • un corps social dans son ensemble.

La métaphore correspond à la réalité imaginaire du groupe, elle exprime, à la manière des mythes, la transformation des images qui commandent les forces sous-jacentes à la création d’un groupe.

L’interdépendance des organes dans un corps vivant sert d’analogies pour signifier l’interdépendance des individus dans un groupe.
L’origine de cette métaphore remontrait au consul romain Ménénius Agrippa (500 avant JC). Celui-ci aurait mis fin à une rébellion de la plèbe en lui expliquant que « les membres ne peuvent pas vivre sans l’estomac et réciproquement » et qu’« en apportant la nourriture à l’estomac, ils ont l’impression fallacieuse de travailler pour le profit d’autrui, alors que membres et estomac sont indispensables à la vie du tout dont ils reçoivent en retour protection et subsistance ».

Dans la première Epître aux Corinthiens (XII, 12-30), l’apôtre Paul dénonçant les animosités et les querelles internes dans les assemblées chrétiennes, reprend cette comparaison qui va marquer pendant des siècles les notions de groupe et de société. Les membres de la communauté chrétienne à la fois diversifiées et solidaires, aucun ne peut jouer tous les rôles, tous les membres doivent se porter secours. L’unité de toutes ces différences tient en ce que le même esprit les anime : « vous êtes le corps du Christ et vous êtes ses membres, chacun pour sa part ». Ainsi christianisée, la métaphore biologique s’élargit à un sens spirituel. De même que l’âme exprime et assure l’unité du corps, de même d’un groupe uni se dégage un état d’esprit : c’est l’esprit de corps.

Les progrès de la biologie ne font que renforcer la métaphore. Le cerveau veille à l’unité d’ensemble du corps et assure la direction sur tous les autres : les chefs deviennent alors les cerveaux du groupe. Plus tard, on parle de l’homéostasie dans les groupes. On parlera de membre, corps, corporation, organe, organisme, noyau, symbiose…

 

Les différences entre les groupes humains et l’organisme vivant sont pourtant essentielles. Dans un organisme vivant s’accomplissent plusieurs fonctions précises. Par contre, l’homme cherche d’abord son intérêt, son plaisir, il participe simultanément à plusieurs groupes et il ne dépérit pas s’il se détache de ce groupe. L’homme est un organe mobile et changeant.

Pierre Bourdieu (2001), de son côté, observe des caractéristiques immunitaires groupales présentes dans certains rassemblements politiques, tout particulièrement chez ceux qui historiquement se sont retrouvés le plus souvent dans l’opposition. Ces derniers se seraient constitués des « défenses immunitaires », selon ses propres termes, qui s’activeraient automatiquement en présence de certaines idées émises par les partisans du camp politique adverse. Immunité acquise qui viendrait à s’émousser au fil du temps pour peu que ce groupe ait été en contact avec le pouvoir. Un groupe pourrait donc, sur le modèle organique, développer certaines défenses immunitaires. Celles-ci seraient propres à lutter contre ce qui est repéré comme une agression par un organisme extérieur reconnu comme dangereux.

Pour que la contamination soit opérante, il faut être mis en contact. Remarquons tout de suite avec A. Rey que l’étymologie latine des termes « contagion » ou « contamination » a à voir avec le mot tangere : « toucher ».
Il est bien question d’être touché émotionnellement. Touché par la violence des angoisses archaïques qui éclatent tout. Touché par la force de ce représentant de la pulsion de mort qu’il faut contenir jusqu’à l’emporter chez soi13. Se faire violence pour rentrer dans cette chambre que l’on voudrait éviter.
Contenir sa propre violence pour ne pas répondre de façon symétrique à la violence par la violence. Rendez-vous compte, il n’y a pas de plus grande violence que celle qui consiste à suspecter un soignant engagé dans les soins palliatifs de désirer pratiquer l’euthanasie. Touché ! La situation est tellement intolérable que le soignant, lui aussi, voudrait secrètement « que cela cesse ! ».

Horreur que cette mise en accusation de gens si remarquables ! Ils le sont et toute ma considération leur est acquise. Il n’en reste pas moins que l’ambivalence est profondément humaine et que la leur est mise à rude épreuve. Des affects d’autant plus ambivalents qu’ils sont contaminés par l’ambivalence des patients. La vignette suivante viendra nous montrer comment l’angoisse paranoïde d’une patiente, véhiculée par la plainte douloureuse, viendra modifier la perception que les soignants ont d’eux même. La vignette clinique qui va suivre met en scène le malade qui suspecte l’équipe soignante d’être la cause de la douleur car incapable de prodiguer de bons soins.

L’équipe est épuisée, tous se plaignent de l’attitude insupportable d’une patiente qui les appelle toutes les dix minutes. Personne ne souhaite y aller et un roulement très strict est organisé (évitement) auquel le psychomotricien va participé lui aussi. Ce roulement permet de temporiser les appels incessants et laisse souffler les collègues infirmières qui sont les principales « inculpées » (protection et sollicitude pour le groupe).

A chaque appel, la malade se plaint d’inconfort ou de douleurs. Tous dans l’équipe reconnaissent qu’elle est un peu confuse et que son angoisse est majeure. Ce qui est insupportable c’est que, quoi qu’ils fassent, elle n’est jamais satisfaite. Pire, avant même qu’ils ne lui proposent quoi que ce soit, elle leur dit qu’ils sont des incapables et qu’ils ne peuvent rien pour elle. Une infirmière dira combien elle trouve cette femme : « méchante […] j’ai même peur de son regard, un regard démoniaque. J’y lis qu’elle me suspecte de vouloir lui faire du mal.

Quand je lui fais une interdose, elle m’observe comme si j’allais en finir avec elle. Le pire c’est qu’avec les médecins elle est tout sourire […] » (clivage et projection). Finalement, les plaintes douloureuses manifestent une telle angoisse (angoisse persécutive) qu’en accord avec le médecin une sédation est décidée (hypnovel). « En effet, il n’y a pas d’intérêt à donner à cette patiente plus de morphine, sauf à lui faire courir un risque déraisonnable ». Le médecin conseille alors d’administrer

Hypnovel : Benzodiazépine, action hypnotique, sédative, anxiolytique, myorelaxante. Se fait toujours avec l’accord du patient, plus information apportée à la famille. L’utilisation est soit ponctuelle en cas d’anxiété majeure, l’effet myorelaxant est recherché, soit en tant que sédatif. Le produit présente l’intérêt d’avoir un effet d’action court de 4 heures, donc à tout moment il est possible de lever la sédation rapidement. L’effet secondaire, surveillé avec grande vigilance, appelé double effet est le risque de détresse respiratoire. Ce risque est minime car le protocole d’administration prévoit d’injecter une demi-ampoule puis CC par CC (ml par ml) jusqu’à ce que le sujet s’endorme. Il existe également un antidote l’Anéxate qui arrête tout de suite l’effet de l’hypnovel.

– Ce en quoi elle a raison. Cette patiente présente tous les signes cliniques d’une mort imminente, les soignants ne la sauveront pas. Cette dame les maltraite tellement qu’ils ne peuvent plus comprendre qu’à travers ces plaintes douloureuses, elle cherche à les attirer l’hypnovel pur, pour que l’apaisement soit plus rapide. L’infirmière qui exécute ce geste, qui va endormir la patiente, prend pourtant l’initiative de diluer ce produit, de ne pas le donner pur. A ma question, elle répond qu’elle ne sait pas pourquoi.

Tout comme le « surmoi [dit-on] se dilue dans l’alcool », vous l’aurez compris, à travers le besoin de diluer l’hypnovel cette infirmière montre toute la pensée ambivalente qu’il y a dans son geste. Le clivage entre bon médecin et mauvaises infirmières, ainsi que la projection de fantasmes haineux sur les soignants, ajoutés à leur sentiment d’impuissance à pouvoir soulager la malade, ont fini par persuader ceux-ci qu’ils étaient potentiellement mauvais. Ce geste qui va mettre fin aux plaintes de cette femme, va aussi mettre fin aux tourments de l’équipe qui subit ces attaques haineuses.

Les soignants eux aussi pensent secrètement qu’« il faut que ça cesse ». Cette pensée a besoin d’être diluée pour ne pas laisser voir le désir de mort qui affleure à la conscience (il faut que ce désir reste refoulé dans l’inconscient). La divalence de la patiente, ce clivage qui fait que les médecins, ainsi que le psychomotricien, sont accueillis avec le sourire et les infirmières et aide-soignants suspectés d’être des vecteurs de mort, a contaminé les soignants qui doivent lutter contre leurs sentiments ambivalents vis- à-vis de cette malade.

Les patients dont je vous parle ne sont pas psychotiques, sans doute pas plus que vous et moi. Mais leurs angoisses sont telles, qu’il leur faut puiser dans les vieilles recettes, celles que nous avons tous connu à l’aube de la vie. C’est sans doute un état de régression, au sens propre du terme, où notre corps s’approche de plus en plus de l’inanimé, où la pulsion de mort devient visible par la destruction qui s’opère en nous. C’est sans aucun doute cette situation qui leur fait cliver leur être, en arrachant au corps cet « ennemi intérieur »16 qui les tue : la maladie et son représentant qui fait mal : la douleur.

Alors, il ne reste plus qu’à se débarrasser par projection de cette partie de moi que je ne reconnais plus comme mienne. Et pourquoi pas dans un autre corps, le corps soignant. Car une fois cette partie à l’extérieur, je peux l’agresser à mon tour. Cette situation de fin de vie génère donc l’agressivité propre à la pulsion de mort, pourtant cette énergie ne peut plus être mise au service de la pulsion de vie dans le combat contre la maladie. Elle est là et le patient le dit : ça fait mal, j’ai mal.

Pour conclure, je dirai qu’il est urgent dans une situation de douleur rebelle de repérer les effets sur l’équipe. D’en extraire les stratégies inconscientes à l’œuvre car elles peuvent à terme conduire à des passages à l’acte au sein même de l’équipe. L’effet le plus classique étant l’expression de la violence au sein de l’équipe par l’attaque des liens qui conduit à l’éclatement. Le groupe de parole est là pour construire du lien groupal en réduisant le clivage (comme on réduit une fracture).